Examen clé en cardiologie, l’épreuve d’effort cardiorespiratoire analyse à la fois l’activité électrique du cœur et la mesure des gaz expirés à l’effort. Cet examen détermine la capacité fonctionnelle individuelle et estime le pronostic des cardiopathies. Pour cette raison, les recommandations de la Société Française de Cardiologie (SFC) incluent depuis 2018 la surveillance de la SpO2. Le point sur ces nouvelles directives.
Les précédentes recommandations sur l’épreuve d’effort (EE) dataient de 1997. La version 2018 se présente en deux parties. La première porte sur les modalités de réalisation et d’interprétation de l’examen. La seconde, qui fera l’objet d’un article ultérieur, concerne les indications diagnostiques et pronostiques dans les différentes pathologies cardiaques. Elles déterminent ainsi le cadre pour réduire au maximum le risque de complication lors du test. Même si ce risque est exceptionnel, il n’est pas nul. Quelle que soit son indication, une épreuve d’effort impose toujours des conditions techniques et de sécurité optimales.
De ce fait, les risques associés à cet examen nécessitent de mettre en place un « laboratoire » tel que défini par la SFC : « un téléphone pour appeler les secours ; une source d’oxygène ; un système d’aspiration prêt à l’emploi ; un ou plusieurs ergomètres ; un ECG à 12 dérivations avec surveillance permanente du tracé (au moins trois dérivations simultanées) ; un dispositif de mesure de la pression artérielle (PA) ; et un chariot d’urgence avec un défibrillateur ». En outre, il est désormais recommandé, mais non obligatoire, d’y inclure également « un oxymètre et un appareil de mesures des gaz expirés ».
Une méthodologie plus détaillée
Si la préparation du patient reste inchangée, l’analyse des gaz expirés est désormais indiquée : « Une EEVO2 avec surveillance continue de la saturation en oxygène (SpO2) permet d’évaluer les réponses respiratoires, cardiovasculaires et musculaires qui se produisent pendant l’exercice ».
Ainsi, le protocole d’exercice indique d’augmenter la charge en rampe et non par palier, après une période d’échauffement : « Un protocole de test ergométrique en rampe est recommandé pour l’évaluation de la VO2, la charge de travail augmentant continuellement. »
L’examen doit naturellement être stoppé si un symptôme pathologique, une anomalie électrique ou encore la volonté du patient s’expriment. A noter que l’atteinte de la fréquence maximale théorique n’équivaut pas à un critère d’arrêt.
Quel que soit le type d’ergomètre utilisé, la SFC préconise une récupération passive. En effet, elle « permet un diagnostic plus précis de la maladie coronarienne en augmentant la sensibilité de l’examen, et en permettant l’utilisation de la fréquence cardiaque de récupération comme critère pronostique ». Celle-ci doit durer le temps que les paramètres mesurés (ECG, PA etc.) reviennent à leur valeur initiale, soit au minimum 3 à 6 minutes.
Les mesures
La capacité fonctionnelle se calcule en fonction de la quantité d’oxygène (mL) consommée par kilogramme de poids corporal par minute. Le résultat obtenu doit être comparé à la valeur prédite. La formule = Pression Artérielle (PA) systolique x Fréquence Cardiaque (FC) maximale, évalue quant à elles la charge de travail myocardique.
La Fréquence Cardiaque augmente progressivement avec l’intensité de l’effort. La fréquence cardiaque maximale (FCM) peut ainsi être prédite avec la formule d’Astrand >> 220 – âge ± 10 battements / min établie sur ergocycle. D’autres formules sont indiquées pour l’usage d’un tapis, les femmes et les patients sous bêtabloquants.
Par ailleurs, pour la phase de récupération, il est précisé que « la FC diminue d’abord rapidement, puis plus lentement jusqu’à son retour à la ligne de base, ce qui peut prendre plusieurs minutes. Une diminution de la FC ≤ 12 battements / min et ≤ 22 battements / min par rapport à la FCM, après 1 et 2 minutes respectivement, est considérée comme anormale, en tenant compte de l’ergomètre utilisé, du traitement actuel et de la durée et l’intensité de la récupération active ».
La Pression Artérielle (PA) se mesure à chaque palier de l’exercice. Une augmentation excessive de la PA au cours des premiers paliers, une montée inférieure à 10 mmHg, voire une diminution de la PA au cours de l’exercice sont toutes considérées comme anormales. A noter que dans la phase de récupération passive, la PA doit revenir à sa valeur de référence, ou en dessous, dans les 6 minutes maximum.
L’analyse de l’ECG met en exergue les anomalies. Le sous-décalage du segment ST est de loin le plus fréquent. Là encore, la SFC propose une méthode de mesure selon qu’il soit ascendant, horizontal ou descendant : « L’apparition précoce du sous-décalage du segment ST, le nombre de dérivations impliquées et sa persistance au cours de la récupération sont des éléments en faveur de lésions coronaires sévères ».
L’élargissement du QRS pendant l’exercice peut traduire une ischémie. Les troubles du rythme sont quant à eux associés à une pathologie en fonction de l’origine, de la fréquence, de la répétitivité et de l’évolution au cours de l’examen. Les troubles de conduction survenant pendant l’effort sont considérés comme des critères d’arrêt.
L’interprétation
La SFC rappelle que l’interprétation d’une épreuve d’effort doit être multivariée et inclure plusieurs facteurs : prévalence de la maladie, facteurs de risque, symptômes, modifications de l’ECG et anomalies de la Fréquence Cardiaque et de la Pression Artérielle pendant l’examen et la phase de récupération. Les recommandations 2018 listent différents scores pour poser le diagnostic.
Par ailleurs, certaines pathologies, telles que l’insuffisance cardiaque et l’hypertension pulmonaire, requièrent un test d’effort avec la mesure des gaz expirés. De même, dans le cadre d’un programme de réadaptation cardiaque, le test d’effort et la VO2 sont indispensables. Cette analyse offre une vue d’ensemble sur les réponses pulmonaires, cardiovasculaires et musculaires à l’effort. Il convient en premier lieu d’effectuer une spirométrie de repos avant de démarrer l’examen. L’analyse va s’effectuer sur trois paramètres : « la ventilation minute (volume de gaz expiré [VE], en L / min), et les fractions expirées d’oxygène et de dioxyde de carbone (%), mesurées à chaque cycle respiratoire». Ainsi, il est important d’observer les variables suivantes :
- Le pic de consommation d’oxygène : VO2 par rapport au VO2 théorique (%)
- VO2 au Seuil Ventilatoire (SV) par rapport au VO2 théorique (%)
- Pente VE/VCO2 : le volume de gaz expiré par rapport au volume expiré de dioxyde de carbone
- Pouls d’oxygène : augmentation ou diminution
- Réserve respiratoire (%)
- La présence ou non d’oscillations respiratoires
Il est à noter que « La valeur maximale de la VO2 est un facteur prédictif important de la mortalité toutes causes confondues et des maladies cardiovasculaires, et constitue donc l’un des facteurs pronostiques les plus utiles dans l’insuffisance cardiaque chronique et de nombreuses autres cardiopathies ».
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